お問い合わせ

当フォームは、こじまクリニックへの診療内容に関するお問い合わせ専用です。

営業目的でのご利用は固くお断りいたします。商品やサービスの提案、営業資料の送付など、営業活動に関連する内容の記載はご遠慮ください。
本フォームは、ペインクリニックや診療に関するご質問、ご相談に限り受け付けております。
それ以外の目的での使用はご遠慮いただいておりますので、予めご了承ください。
皆様のご理解とご協力をお願い申し上げます。

*は必ずご入力・ご選択ください。

お名前 *
フリガナ *
日中にご連絡が可能なお電話番号 *
メールアドレス *
ご質問内容【複数可能】 *	診療について自費診療について訪問診療についてその他
お問合わせ内容 *